Actualizaciones del formulario

October 2019

No Changes

 

September 2019

Incorporaciones:

  • Ambrisentan Tab 10mg (Age Limit Added)  
  • Ambrisentan Tab 5mg (Age Limit Added)  
  • Bosentan Tab 125mg (Age Limit Added)  
  • Bosentan Tab 62.5mg (Age Limit Added)   
  • Febuxostat Tab 40mg  (Step Therapy Required) 
  • Febuxostat Tab 80mg (Step Therapy Required)
  • Ramelteon Tab 8mg (Step Therapy Required)

Eliminaciones:

  • Uloric Tab 40mg
  • Uloric Tab 80mg
  • Rozerem Tab 8mg

 

August 2019

Incorporaciones:

  • Butenafine HCL Cream 1%
  • Emtricitabine-Rilpivirine-Tenofovir Af Tab 200-25-25 mg (Quantity Level Limit)
  • Lidocaine Crm 4%
  • Lidocaine Patch 4% (Quantity Level Limit)
  • NP Thyroid 120mg Tab (Quantity Level Limit)
  • NP Thyroid 15mg Tab (Quantity Level Limit)
  • NP Thyroid 30mg Tab (Quantity Level Limit)
  • Pegfilgrastim-Cbqv Soln Prefilled Syr 6 Mg/0.6mL (Prior Authorization Required)
  • Pegfilgrastim-Jmdb Soln Prefilled Syr 6 Mg/0.6mL (Prior Authorization Required)
  • Thyroid 120mg Tab (Quantity Level Limit)
  • Thyroid 15mg Tab (Quantity Level Limit)
  • Thyroid 30mg Tab (Quantity Level Limit)

Otras actualizaciones:

  • Abacavir Sulfate Soln 20 Mg/mL (Base Equiv) (Quantity Level Limit Added)
  • Abacavir Sulfate Tab 300 Mg (Base Equiv) (Quantity Level Limit Added)
  • Abacavir Sulfate-Lamivudine Tab 600-300mg (Quantity Level Limit Added)
  • Abacavir Sulfate-Lamivudine-Zidovudine Tab 300-150-300mg (Quantity Level Limit Added)
  • Armour Thyroid 180mg Tab (Quantity Level Limit)
  • Armour Thyroid 240mg Tab (Quantity Level Limit)
  • Armour Thyroid 300mg Tab (Quantity Level Limit)
  • Aspercreme Cre Lidoc 4% (Quantity Level Limit Added)
  • Aspercreme Cre Lidoc 4% (Quantity Level Limit Added)
  • Atazanavir Sulfate Oral Powder Packet 50 Mg (Base Equiv) (Quantity Level Limit Added)
  • Atazanavir Sulfate-Cobicistat Tab 300-150mg (Base Equiv) (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Azelastine HCL Ophth Soln 0.05% (Quantity Level Limit Added)
  • Betamethasone Dipropionate Oint 0.05% (Quantity Level Limit Added)
  • Ciclopirox Olamine Cream 0.77% (Step Therapy Added)
  • Ciclopirox Olamine Susp 0.77% (Step Therapy Added)
  • Ciclopirox Shampoo 1% (Step Therapy Added)
  • Clotrimazole Soln 1% (Rx Only) (Step Therapy Added)
  • Darunavir-Cobic-Emtricitab-Tenofov Af Tab 800-150-200-10mg (Quantity Level Limit Added)
  • Darunavir-Cobicistat Tab 800-150mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Delavirdine Mesylate Tab 200mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Didanosine Delayed Release Capsule 200 Mg (Quantity Level Limit Added)
  • Didanosine Delayed Release Capsule 250 Mg (Quantity Level Limit Added)
  • Didanosine Delayed Release Capsule 400 Mg (Quantity Level Limit Added)
  • Didanosine For Soln 2 Gm (Quantity Level Limit Added)
  • Didanosine For Soln 4 Gm (Quantity Level Limit Added)
  • Dolutegravir Sodium-Rilpivirine HCL Tab 50-25mg (Base Eq) (Prior Authorization Required)
  • Efavirenz Cap 200mg (Quantity Level Limit Added)
  • Efavirenz Cap 50mg (Quantity Level Limit Added)
  • Efavirenz Tab 600mg (Quantity Level Limit Added)
  • Elvitegrav-Cobic-Emtricitab-Tenofovdf Tab 150-150-200-300mg (Prior Authorization Required)
  • Emtricitabine Caps 200mg (Quantity Level Limit Added)
  • Emtricitabine Soln 10mg/mL (Quantity Level Limit Added)
  • Emtricitabine-Rilpivirine-Tenofovir Df Tab 200-25-300mg (Quantity Level Limit Added)
  • Enfuvirtide For Inj 90 mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Etravirine Tab 100mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Etravirine Tab 200mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Etravirine Tab 25mg (Prior Authorization Required)
  • Fluocinolone Acetonide Cream 0.025% (Quantity Level Limit Added)
  • Fluocinolone Acetonide Oint 0.025% (Quantity Level Limit Added)
  • Fosamprenavir Calcium Susp 50mg/mL (Base Equiv) (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Fosamprenavir Calcium Tab 700mg (Base Equiv) (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Gilenya Cap 0.5mg (Step Therapy Added)
  • Griseofulvin Tab Micr 500 (Step Therapy Added)
  • Griseofulvin Tab Ultr 125mg (Step Therapy Added)
  • Griseofulvin Tab Ultr 250mg (Step Therapy Added)
  • Indinavir Sulfate Cap 200mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Indinavir Sulfate Cap 400mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Lamivudine Oral Soln 10mg/mL (Quantity Level Limit Added)
  • Lamivudine Tab 150mg (Quantity Level Limit Added)
  • Lamivudine Tab 300mg (Quantity Level Limit Added)
  • Lamivudine-Zidovudine Tab 150-300mg (Quantity Level Limit Added)
  • Lidocaine 5% Ointment (Prior Authorization Required)
  • Lidocaine HCL Gel 2% (Quantity Level Limit Added)
  • Lidocaine-Prilocaine Cre 2.5-2.5% (Quantity Level Limit Added)
  • Liothyronine Sodium Tab 50mcg (Quantity Level Limit Added)
  • Liothyronine Sodium Tab 5mcg (Quantity Level Limit Added)
  • Lopinavir-Ritonavir Soln 400-100mg/5ml (80-20 Mg/mL) (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Lopinavir-Ritonavir Tab 100-25mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Lopinavir-Ritonavir Tab 200-50mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Maraviroc Tab 150mg (Prior Authorization Required)
  • Maraviroc Tab 25mg (Prior Authorization Required)
  • Maraviroc Tab 300mg (Prior Authorization Required)
  • Maraviroc Tab 75mg (Prior Authorization Required)
  • Nelfinavir Mesylate Tab 250mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Nelfinavir Mesylate Tab 625mg (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Nevirapine Susp 50mg/5mL (Quantity Level Limit Added)
  • Nevirapine Tab 200mg (Quantity Level Limit Added)
  • Nevirapine Tab ER 24hr 100mg (Quantity Level Limit Added)
  • Nevirapine Tab ER 24hr 400mg (Quantity Level Limit Added)
  • Norethindrone Tab 0.35 Mg (Step Therapy Added)
  • Pegfilgrastim-Cbqv Soln Prefilled Syringe 6mg/0.6ml (Prior Authorization Required)
  • Pegfilgrastim-Jmdb Soln Prefilled Syringe 6mg/0.6ml (Prior Authorization Required)
  • Raltegravir Potassium Packet For Susp 100 Mg (Base Equiv) (Quantity Level Limit Added)
  • Rilpivirine HCL Tab 25mg (Base Equivalent) (Quantity Level Limit Added)
  • Ritonavir Oral Soln 80 Mg/mL (Quantity Level Limit Added)
  • Ritonavir Tab 100 Mg (Quantity Level Limit Added)
  • Sertraline HCL Oral Concentrate For Solution 20mg/mL (Age Limit Added)
  • Stavudine Cap 15mg (Quantity Level Limit Added)
  • Stavudine Cap 20mg (Quantity Level Limit Added)
  • Stavudine Cap 30mg (Quantity Level Limit Added)
  • Tenofovir Disoproxil Fumarate Oral Powder 40mg/GM (Prior Authorization, Quantity Limit Added)
  • Thyroid Tab 60mg (1 Grain) (Quantity Level Limit Added)
  • Thyroid Tab 90mg (1 1/2 Grain) (Quantity Level Limit Added)
  • Zidovudine Cap 100mg (Quantity Level Limit Added)
  • Zidovudine Syrup 10mg/mL (Quantity Level Limit Added)
  • Zidovudine Tab 300mg (Quantity Level Limit Added)

Eliminaciones:

  • Armour Thyroid 120mg Tab
  • Armour Thyroid 15mg Tab
  • Armour Thyroid 30mg Tab
  • Aubagio Tab 14mg
  • Aubagio Tab 7mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caff W/ Cod Cap 50-300-40-30mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap 50-300-40mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap 50-325-40mg
  • Calcium Acetate (Phosphate Binder) Oral Soln 667 Mg/5mL
  • Ciclopirox Gel 0.77%
  • Clotrimazole W/ Betamethasone Lotion 1-0.05%
  • Colestipol HCL Granule Packets 5 GM
  • Colestipol HCL Granules 5 GM
  • Entecavir Oral Soln 0.05 Mg/mL
  • Epinastine HCL Ophth Soln 0.05%
  • Esterified Estrogens Tab 0.3mg
  • Esterified Estrogens Tab 0.625mg
  • Esterified Estrogens Tab 1.25mg
  • Estradiol Tab 1 mg(15)/Estrad-Norgestimate Tab 1-0.09mg(15)
  • Etodolac Tab ER 24hr 400mg
  • Etodolac Tab ER 24hr 500mg
  • Etodolac Tab ER 24hr 600mg
  • Extavia Inj 0.3mg
  • Extavia Inj 0.3mg
  • Extavia Inj 0.3mg
  • HC Valerate Cre 0.2%
  • HC Valerate Oin 0.2%
  • LC-4 Lidocaine 4%
  • Lidocaine-Prilocaine Cream Kit 2.5-2.5%
  • Lindane Shampoo 1%
  • LMX 4 Crm 4%
  • Metformin HCL Tab ER 24hr Modified Release 1000 mg
  • Metformin HCL Tab ER 24hr Modified Release 500 mg
  • Moexipril HCL Tab 15mg
  • Moexipril HCL Tab 7.5mg
  • Naproxen Sodium Tab ER 24hr 375 Mg (Base Equiv)
  • Naproxen Sodium Tab ER 24hr 500 Mg (Base Equiv)
  • Olopatadine HCL Ophth Soln 0.2%
  • Quinidine Gluconate Tab ER 324 mg
  • Tecfidera Cap 120mg
  • Tecfidera Cap 240mg
  • Tecfidera Mis Starter

 

Julio de 2019

Incorporaciones:

  • Budesonida suspensión para inhalar 0.25 mg/2 ml
  • Budesonida suspensión para inhalar 0.5 mg/2 ml
  • Budesonida suspensión para inhalar 1 mg/2 ml
  • Cefixima comprimidos 400 mg
  • Dalfampridina comprimidos de liberación prolongada 10 mg
  • Dyanavel XR suspensión 2.5 mg/ml (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Emgality pluma 120 mg/ml (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Emgality inyectable 120 mg/ml (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Erlotinib comprimidos 150 mg (se requiere autorización previa, se agregó límite de cantidad)
  • Kitabis Pak para nebulización 300/5 ml (se agregó límite de cantidad; se agregó límite de edad)
  • Mesalamina comprimidos 400 mg
  • Sofosbuvir/velpatasvir 400-100 mg
  • Solifenacin comprimidos 10 mg
  • Solifenacin comprimidos 5mg
  • Sublocade inyectable 100 mg/0.5 ml (se requiere autorización previa)
  • Sublocade inyectable 300 mg/1.5 ml (se requiere autorización previa)
  • Testosterona sobres al 1.62% (1.25 g) (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Testosterona sobres al 1.62% (2.5 g) (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Testosterona bomba dispensadora de gel al 1.62% (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Testosterona 12.5 mg/1.25 g (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Testosterona sobres 25 mg/2.5 g (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Testosterona sobres 50 mg/5 g (se requiere autorización previa; se agregó límite de edad)
  • Tobramicina para nebulización 300/5 ml (se agregó límite de cantidad; se agregó límite de edad)
  • Xarelto paquete inicial

Otras actualizaciones:

  • Clorhidrato de atomoxetina comprimidos 100 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de atomoxetina comprimidos 10 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de atomoxetina cápsulas 18 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de atomoxetina cápsulas 25 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de atomoxetina cápsulas 40 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de atomoxetina cápsulas 60 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de atomoxetina cápsulas 80 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de clonidina comprimidos de liberación prolongada 0.1 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de guanfacina comprimidos de liberación prolongada 1 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de guanfacina comprimidos de liberación prolongada 2 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de guanfacina comprimidos de liberación prolongada 3 mg (se eliminó el límite de edad)
  • Clorhidrato de guanfacina comprimidos de liberación prolongada 4 mg (se eliminó límite de edad)
  • Tramadol-acetaminofeno 37.5-325 mg (se eliminó el límite de edad)

Eliminaciones:

  • Ampyra comprimidos 10 mg
  • AndroGel gel 20.25 mg/1.25 g (1.62%)
  • AndroGel gel 25 mg-2.5 g (1%)
  • AndroGel gel 40.5 mg-2.5 g (1.62%)
  • AndroGel gel 50 mg-5 g (1%)
  • AndroGel bomba dispensadora de gel 20.25 mg (1.62%)
  • Aranesp inyectable 10 μg/0.4 ml
  • Aranesp inyectable 100 μg/0.5 ml
  • Aranesp viales 100 μg/ml
  • Aranesp inyectable 150 μg/0.3 ml
  • Aranesp viales 200 μg/ml
  • Aranesp inyectable 200 μg/0.4 ml
  • Aranesp inyectable 25 μg/0.42 ml
  • Aranesp viales 25 μg/ml
  • Aranesp inyectable 300 μg/0.6 ml
  • Aranesp viales 300 μg/ml
  • Aranesp inyectable 40 μg/0.4 ml
  • Aranesp viales 40 μg/ml
  • Aranesp inyectable 500 μg/1 ml
  • Aranesp inyectable 60 μg/0.3 ml
  • Aranesp viales 60 μg/ml
  • Cefixima suspensión 100 mg/5 ml
  • Cefixima suspensión 200 mg/5 ml
  • Delzicol comp. 400 mg
  • Ery-Tab comprimidos con recubrimiento entérico 250 mg
  • Ery-Tab comprimidos con recubrimiento entérico 333 mg
  • Ery-Tab comprimidos con recubrimiento entérico 500 mg
  • Eritrocina comprimidos recubiertos 250 mg
  • Eritromicina (etilsuccinato) comprimidos 400 mg
  • Procrit viales 10,000 unidades/ml
  • Procrit viales 2,000 unidades/ml
  • Procrit viales 20,000 unidades/ml
  • Procrit viales 3,000 unidades/ml
  • Procrit viales 4,000 unidades/ml
  • Procrit viales 40,000 unidades/ml
  • Pulmicort suspensión 0.25 mg-2 ml
  • Pulmicort suspensión 0.5 mg-2 ml
  • Pulmicort suspensión 1 mg-2 ml
  • Relenza Diskhaler 5 mg
  • Suprax cápsulas 400 mg
  • Tarceva comprimidos 150 mg
  • Testim gel 50 mg-5 g (1%)
  • Tobramicina para nebulización 300/5 ml
  • Vogelxo bomba dispensadora de gel 12.5 mg (1%)
  • Vogelxo bomba dispensadora de gel 50 mg-5 g (1%)

 

Junio de 2019

Incorporaciones:

  • Fenilefrina-dextrometorfano-guaifenesina comprimidos
  • Docosanol crema al 10%

 

Otras actualizaciones:

  • Aptivus cápsulas 250 mg (terapia escalonada agregada)
  • Aptivus solución 100 mg/ml (terapia escalonada agregada)
  • Invirase cápsulas 200 mg (terapia escalonada agregada)
  • Invirase comprimidos 500 mg (terapia escalonada agregada)
  • Prezista suspensión 100 mg/ml (terapia escalonada agregada)
  • Prezista comprimidos 150 mg (terapia escalonada agregada)
  • Prezista comprimidos 600 mg (terapia escalonada agregada)
  • Prezista comprimidos 75 mg (terapia escalonada agregada)
  • Prezista comprimidos 800 mg (terapia escalonada agregada)

 May 2019

Incorporaciones:

  • Nivestym Iny. 300 mcg (requiere autorización previa)
  • Nivestym Iny. 480 mcg (requiere autorización previa)
  • Erythromycin supositorios 400/5 ml
  • Sirolimus solución 1 mg/ml

Eliminaciones:

  • EryPed 400 suspensión
  • Rapamune solución 1 mg/ml

April 2019

Incorporaciones:

  • Aciclovir crema al 5%
  • Clonidine comprimidos de liberación prolongada 0.1 mg (límite de edad, se requiere terapia escalonada)
  • Clorhidrato de colesevelam comprimidos 625 mg
  • Epinefrina 0.15 mg
  • Clorhidrato de sevelamer comprimidos 400 mg
  • Clorhidrato de sevelamer comprimidos 800 mg

Eliminaciones:

  • Kapvay comprimidos de liberación prolongada 0.1 mg

Otras actualizaciones:

  • Symbicort aerosol 80-4.5 (límite de edad disminuido)

March 2019

Incorporaciones:

  • Buprenorfina parche 7.5 mcg/h
  • Mesalamina supositorios 1000 mg
  • Pimecrolimus crema al 1%
  • Toremifeno comprimidos 60 mg

Eliminaciones:

  • Fareston comprimidos 60 mg
  • Acetato de noretindrona-estradiol-hierro (24)
  • Onexton gel 1.2-3.75

Otras actualizaciones:

  • Berinert inyectable 500 unidades (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Butalbital-paracetamol-cafeína comprimidos 50-325-40 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Butalbital-aspirina-cafeína cápsulas 50-325-40 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Butalbital-paracetamol-cafeína con codeína cápsulas 50-300-40-30 mg (límite de nivel de cantidad agregado)

February 2019

Incorporaciones:

  • Kit Eligard 22.5 mg (se requiere autorización previa)
  • Kit Eligard 30 mg (se requiere autorización previa)
  • Kit Eligard 45 mg (se requiere autorización previa)
  • Kit Eligard 7.5 mg (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV O subcutánea 1 g/10 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV O subcutánea 10 g/100 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV O subcutánea 2.5 g/25 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV O subcutánea 20 g/200 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV O subcutánea 30 g/300 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV O subcutánea 40 g/400 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV O subcutánea 5 g/50 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV 10 g/100 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV 20 g/200 ml (se requiere autorización previa)
  • Inmunoglobulina (humana) Sol. IV 5 g/50 ml (se requiere autorización previa)
  • Kit Acetato de leuprolida 1 mg/0.2 ml (se requiere autorización previa)
  • Levonorgestrel comprimidos 1.5 mg
  • Zoladex imp. 10.8 mg (se requiere autorización previa)
  • Zoladex imp. 3.6 mg (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Alprazolam ODT
  • Asmanex HFA
  • Clorazepato dipotasio comprimidos
  • Cortifoam aerosol rectal
  • Dihidroergotamina
  • Ergot/Caffen
  • Ergotamina
  • Levonor/etinilestradiol comprimidos estradiol
  • Levonor/etinilestradiol comprimidos estradiol
  • Kit de lidocaína/Hc 20x7 g
  • Kit de lidocaína/Hc 3%-1%
  • Meprobamato comprimidos
  • Miconazol 3 sup. 200 mg
  • Penicilamina cápsulas 250 mg
  • Podofilox gel al 0.5%
  • Terconazol supositorio vaginal 80 mg
  • Thalomid cápsulas
  • Triazolam cápsulas
  • Hidrocloruro de trimetobenzamida cápsulas 300 mg

Otras actualizaciones:

  • Suboxone hoja sublingual 12-3 mg (límite de nivel de cantidad aumentado)
  • Suboxone hoja sublingual 8-2 mg (límite de nivel de cantidad aumentado)
  • Synagis inyectable 100 mg/ml (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Synagis inyectable 50 mg/ml (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Glatiramer inyectable 40 mg/ml (autorización previa eliminada)

 

January 2019

Incorporaciones:

  • Anora Ellipta aerosol 62.5-25 mcg/inh
  • Aristada Initio inyectable 675 mg/2.4 ml (límite de edad)
  • Olanzapina inyectable 10 mg (límite de edad)
  • Stiolto Respimat 2.5-2.5 mcg/inh
  • Zyprexa inyectable 10 mg (límite de edad)

Eliminaciones:

  • Aripiprazol solución oral 1 mg/ml
  • Benzoilo líquido para limpiar al 2.5%
  • Betoptic-S suspensión oftálmica al 0.25%
  • Biotuss líquido
  • Peróxido de benzoilo líquido para limpiar al 2.5%
  • Bromfeniramina comp. masticable 12 mg
  • Carbonato de calcio polvo
  • Gluconato de clorhexidina solución (a granel)
  • Gluconato de clorhexidina solución al 20%
  • Cortane-B loción
  • Diastat gel rectal 2.5 mg, 10 mg, 12.5-20 mg (solamente de marca)
  • Diltiazem acción prolongada (todas las concentraciones)
  • Primero-Lansoprazol suspensión 3 mg/ml
  • Primero-Omeprazol suspensión 2 mg/ml
  • Fluorabon gotas 0.25 mg/0.6 ml
  • Fluoridex concentrado diario al 0.63%
  • Fluoroplex crema al 1%
  • Flura gotas 0.25 mg/gota
  • Sulfato de gentamicina polvo
  • Geodon IM inyectable 20 mg
  • Homatropina solución oftálmica al 5%
  • Hypersal para nebulizaciones al 3.5%
  • Memantina solución oral 2 mg/ml
  • Nature-Throid comprimidos 2 g
  • Nebusal para nebulizaciones al 6%
  • Neomicina-polimixina-gramicidina solución oftálmica
  • Olopatadina aerosol nasal al 0.6%
  • Patanase aerosol nasal al 0.6%
  • Fitonadiona líquido (a granel)
  • Qvar inhalador 40 mcg, 80 mcg
  • Scalacort loción al 2%
  • Aplicadores de nitrato de plata
  • Fluoruro sódico comprimidos 0.5 mg y 1 mg
  • Sulfacetamida sódica solución oftálmica al 10%
  • Tegretol XR comprimidos 100 mg, 200 mg, 400 mg (solamente de marca)
  • Tracleer comprimidos 32 mg
  • Zetia comprimidos 10 mg (solamente de marca)

Diciembre de 2018

Incorporaciones:

  • Filgrastim-AAFI jeringa precargada con solución de 300 mcg/0.5 ml (requiere autorización previa)
  • Filgrastim-AAFI jeringa precargada con solución de 480 mcg/0.8 ml (requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Natesto gel de 5.5 mg
  • J-Max jarabe de 5-200 mg
  • Trixaicina crema al 0.025%

November 2018

Incorporaciones:

  • Albendazol comprimidos 200 mg (se requiere terapia escalonada)
  • Claritin

Eliminaciones:

  • Albenza comprimidos 200 mg

Octubre de 2018

Incorporaciones:

  • Loratadina comprimidos masticables 5 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Tadalafilo 20 mg para hipertensión arterial pulmonar (PAH) (límite de nivel de cantidad)
  • Tazaroteno crema 0.1% (límite de nivel de cantidad)
  • Pluma Tymlos 3120 mcg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Valganciclovir comprimidos 450 mg

Eliminaciones:

  • Adcirca comprimidos 20 mg

Otras actualizaciones:

  • Adderall liberación prolongada comprimidos (terapia escalonada eliminada)
  • Estradiol comprimidos (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Hidrocloruro de ondansetrón comprimidos 4 mg (límite de nivel de cantidad aumentado)
  • Hidrocloruro de ondansetrón comprimidos 8 mg (límite de nivel de cantidad aumentado)

September 2018

Incorporaciones:

  • Symtuza comp. (límite de nivel de cantidad)

August 2018

Incorporaciones:

  • Alvesco inh. – Todas las concentraciones
  • Asmanex Hfa inhalador 100 mcg
  • Asmanex Hfa inhalador 200 mcg
  • Cimduo comprimidos (límite de nivel de cantidad)
  • Crinone gel al 4% vaginal
  • Delzicol comp. 400 mg
  • Depo-Provera Mdv 400/ml
  • Enbrel Mini iny. 50 mg/ml (límite de edad, límite de nivel de cantidad)
  • Fluticasona en loción 0.05%
  • Focalin comp. 10 mg (límite de edad)
  • Hidromorfona comp. 12 mg de lib. prolongada (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Caproato de hidroxiprogesterona inyección 250 mg/ml
  • Levorfanol comp. 2 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Lialda
  • Makena autoinyector 275 mg
  • Meperidina sol. 50 mg/5 ml (límite de nivel de cantidad)
  • Metformina comp. de lib. prolongada – Todas las concentraciones
  • Alfametildopa iny. 250/5 ml
  • Niacina comp. 500 mg de lib. prolongada
  • Ácido Omega 3 cáp. de 1 g (límite de nivel de cantidad, se requiere terapia escalonada)
  • Onexton gel 1.2-3.75
  • Patanase
  • Proben/Colch comp. 500/0.5 mg
  • Retacrit iny. - Todas las concentraciones
  • Tiagabina comp. 12 mg
  • Tiagabina comp. 16 mg
  • Tracleer comp. 32 mg (límite de edad)
  • Vemlidy comp. 25 mg (límite de nivel de cantidad)
  • Verzenio - Todas las concentraciones (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Vopac Mds Kit 1.5%

Eliminaciones:

  • Betaxolol - Todas las concentraciones
  • Calcitriol sol. 1 mcg/ml
  • Captopril comp. - Todas las concentraciones
  • Captopril-hidroclorotiazida - Todas las concentraciones
  • Climara Pro parche semanal
  • Colcrys comp. 0.6 mg
  • Desipramina - Todas las concentraciones
  • Femring - Todas las concentraciones
  • Fenofíbrico cáp. DR - Todas las concentraciones
  • Fenoprofeno comp. 600 mg
  • Gabitril comp. 12 mg
  • Gabitril comp. 16 mg
  • Lidocaína en crema al 3%
  • Marplan 10 mg comp.
  • Meclofenamato sódico cáp.
  • Metiltestosterona cáp. 10 mg
  • Nadolol - Todas las concentraciones
  • Nisoldipina com. de lib. prolongada
  • Ondansetrón solución 4 mg/5 ml
  • Oxaprozina comp. 600 mg
  • Oxytrol parches
  • Pindolol - Todas las concentraciones
  • Pioglitazona-glimepirida - Todas las concentraciones
  • Pioglitazona-metformina - Todas las concentraciones
  • Citratos de potasio/sodio y solución de ácido cítrico
  • Premarin comp. - Todas las concentraciones
  • Prempro y Premphase comp. - Todas las concentraciones
  • Probenecid/Colchicina comp. 500/0.5 mg
  • Protriptilina - Todas las concentraciones
  • Qvar aerosol - Todas las concentraciones
  • Tolazamida - Todas las concentraciones
  • Tolbutamida 500 mg comp.
  • Tranilcipromina 10 mg comp.
  • Verapamilo de lib. prolongada durante 24 horas cáp. 100 mg
  • Verapamilo de lib. prolongada durante 24 horas cáp. 200 mg
  • Verapamilo de lib. prolongada durante 24 horas cáp. 300 mg

Otras actualizaciones:

  • Adderall XR cáp. - Todas las concentraciones (límite de edad agregado, límite de nivel de cantidad agregado)
  • Atomoxetina cáp. - Todas las concentraciones (límite de edad agregado, límite de nivel de cantidad agregado)
  • Baraclude sol. 0.05 mg/ml (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Berinert kit de 500 unidades (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Bethkis 300 mg/4 ml amp. (límite de edad agregado, autorización previa eliminada)
  • Byetta - Todas las concentraciones (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Concerta comp. - Todas las concentraciones (límite de edad disminuido, límite de nivel de cantidad agregado)
  • Dexmetilfenidato cáp. de lib. prolongada - Todas las concentraciones (límite de edad agregado, autorización previa eliminada, límite de nivel de cantidad agregado)
  • Destroanfetamina 15 mg comp. (límite de edad agregado, autorización previa eliminada, límite de nivel de cantidad agregado)
  • Elmiron (autorización previa agregada)
  • Enbrel (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Genotropin - Todas las concentraciones (límite de edad eliminado)
  • Guanfacina de lib. prolongada comp. - Todas las concentraciones (límite de edad agregado, autorización previa eliminada)
  • Ipratropio aerosol (límite de nivel de cantidad eliminado)
  • Kapvay de lib. prolongada 0.1 mg comp. (límite de edad disminuido)
  • Kitabis paq. 300 mg/5 ml (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Levalbuterol aer. 45/dosis (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Metilfedinato TD parche (límite de edad agregado, autorización previa eliminada, límite de nivel de cantidad agregado)
  • Morfina supositorio - Todas las concentraciones (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Nutropin AQ - Todas las concentraciones (límite de edad eliminado)
  • Oxicodona comp. 30 mg (límite de nivel de cantidad aumentado)
  • Propranolol cáp. 80 mg de lib. prolongada (límite de nivel de cantidad reducido)
  • Proventil aer. HFA (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Sevelamer comp. 800 mg (terapia escalonada agregada)
  • Tenofovir comp. 300 mg (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Tretinoína gel al 0.05% (autorización previa eliminada)
  • Victoza 18 mg/3 ml pluma (límite de nivel de cantidad agregado)
  • Vyvanse - Todas las concentraciones (límite de edad agregado, autorización previa eliminada, límite de nivel de cantidad agregado)

July 2018

Incorporaciones:

  • Baclofeno comprimido 5 mg
  • Concert comp. de lib. prolongada (límite de edad)
  • Difenhidramina líq. 6.25 mg
  • ETILSUCCINATO DE ERITROMICINA Gránulos
  • Glyxambi comp. (se requiere terapia escalonada)
  • Jardiance comp. (se requiere terapia escalonada)
  • Norvir POW 100 mg      
  • Oseltamivir Susp. de fosfato 6 mg/MI
  • Multivitamínico pediátrico c/ gotas de hierro 11 mg/MI
  • Filoquinona comprimido 5 mg
  • Synjardy comp. (se requiere terapia escalonada)
  • Zenpep cápsula 15000 unidades
  • Zenpep cápsula 3000 unidades    

Eliminaciones:

  • Adapaleno en crema al 0.1%
  • Adapaleno en gel al 0.3%
  • Adapaleno en loción al 0.1%
  • Dipropionato de beclometasona Hfa respir. Aerosol inhalador 40 mcg/actdosis
  • Dipropionato de beclometasona Hfa respir. Aerosol inhalador 80 mcg/actdosis
  • BenzaClin gel entre el 1 y el 5%
  • Etilsuccinato de eritromicina suspensión de 200 mg/5 mL
  • Mephyton comprimido 5 mg
  • Nistatina/triamcinolona en crema al 100000-0.1 unidad/gm-%
  • Nistatina/triamcinolona en ungüento al 100000-0.1 unidad/gm-%
  • Tapentadol hidrocloruro comprimidos de 100 mg
  • Tapentadol hidrocloruro comprimidos de 50 mg
  • Tapentadol hidrocloruro comprimidos de 75 mg

Otras actualizaciones:

  • Atomoxetina comprimidos (agregar límite por edad)

Junio de 2018

Incorporaciones:

  • praziquantel en cápsulas de 600 mg (se requiere autorización previa)
  • Symfi (límite de nivel de cantidad)
  • Tasigna 50 mg (se requiere autorización previa, límite de nivel de cantidad)
  • Zenpep 10000 unidades

Eliminaciones:

  • Biltricide en comprimidos de 600 mg

Mayo de 2018

Incorporaciones:

  • Firvanq solución
  • Imbruvica 70 mg, 420 mg y 560 mg (se requiere autorización previa)
  • Rionavir 100◦Symfi Lo

Abril de 2018

Incorporaciones:

  • Biktarvy
  • Zenpep 5000-17000-24000 unidades y 25000-79000-105000 unidades

Marzo de 2018

  • Actualizaciones que no son del formulario

Febrero de 2018

Incorporaciones:

  • Albuterol lib. prolongada en comprimidos
  • Albuterol en comprimidos
  • Amcinonida en crema 0.1%
  • Amcinonida loción 1%
  • Ceflaclor lib. prolongada en comprimidos de 500 mg
  • Cefalexina en comprimidos
  • Ciloxan ungüento 0.3%
  • Ciprofloxacino lib. prolongada en comprimidos
  • Clobetasol 0.05% espuma
  • Clobetasol loción 05%
  • Clobetasol en champú 05%
  • Desonida en crema 0.05%
  • Desonida en loción 05%
  • Desonida en ungüento 05%
  • Desoximetasona en crema 0.05% y 25%
  • Desoximetasona en gel 0.05%
  • Desoximetasona en ungüento 05% y 0.25%
  • Diflorasona en crema 0.05%
  • Diflorasona en ungüento 0.05%
  • Fluocinonida en crema 0.1%
  • Fluticasona en loción 05%
  • Fml Forte 25%
  • Fondaparinux
  • Fragmin
  • Gatifloxacina solución 5%
  • Neomicina/polimixina/hidrocortisona suspensión
  • Sprycel (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Agujas para plumas que no sean marca BD
  • Ofloxacina en comprimidos
  • Pred Mild 0.12%
  • Prednicarbato en crema 0.1%
  • Suprax comprimidos masticables
  • Terbutalina en comprimidos
  • Tobrex ungüento 0.3%

Otras actualizaciones:

  • Naproxeno suspensión (se agregó terapia escalonada)

Enero de 2018

Incorporaciones:

  • Azelastina nasal 0.15%
  • Agujas para plumas BD (se requiere terapia escalonada)
  • Bevespi
  • Clindesse en crema 2%
  • Desvenlafaxina de lib. prolongada
  • Dutasterida
  • Levocetirizina
  • Mavyret (se necesita autorización previa)
  • Opsumit (se requiere autorización previa)
  • Vyvanse masticable (se requiere autorización previa)

Eliminaciones:

  • Epclusa
  • Epipen y Epipen Jr
  • Haldol I.M.
  • Harvoni
  • Technivie
  • Trileptal suspensión
  • Viekira Pak
  • Viekira XR