Formularios de autorización previa para farmacias

Para presentar un formulario de solicitud de autorización previa de farmacia, envíe la solicitud por fax al 1-855-799-2553 e incluya toda la documentación para respaldar la revisión de necesidad médica. También puede presentar su solicitud llamando por teléfono a los siguientes números:

Medallion/FAMIS 4.0: 1-800-279-1878

CCC Plus: 1-855-652-8249

 

Formularios de autorización previa de CCC Plus y Medallion/FAMIS 4.0

Formulario de autorización previa por fax de Universal Pharmacy

 

Límite de edad para medicamentos para TDA/TDAH 

Afinitor-Afinitor Disperz

Agentes androgénicos Actualización del 09.20.2019

Antialérgicos tópicos de vía oral

Antibióticos orales

Anticonvulsivos

Antidepresivos no preferidos

Antihipertensivos

Antimigrañosos Actualización del 10.15.2019

Arikayce Nuevo 09.20.2019

Antipsicóticos atípicos para menores de 18 años

Toxinas botulínicas

Capecitabina

Antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (Aimovig, Ajovy, Emgality)

Celecoxib

Cialis para BPH

Cimzia

Factores de estimulación de colonias

Cosentyx

Productos para la tos y para el resfrío

Dalfampridina (Ampyra) Actualización del 10.15.2019

Daraprim   Actualización del 10.01.2019

Eligard-Trelstar-Vantas

Enstilar

Entresto

Forteo

Motilidad gastrointestinal (GI) - Amitiza, Linzess

Motilidad gastrointestinal (GI), Lotronex

Motilidad gastrointestinal (GI) - Relistor

Motilidad gastrointestinal (GI) - Viberzi

Hormona del crecimiento

Hemangeol

Hemofilia NUEVO 10.01.2019

Hepatitis C (excepto Mavyret y sofosbuvir/velpatasvir)

Hepatitis C - Mavyret y sofosbuvir/velpatasvir 

Agentes para angioedema hereditario

H.P. Acthar

Derivados del ácido hialurónico

Inhibidores de DPP4 hipoglucemiantes

Idiopathic Pulmonary Fibrosis (Esbriet and Ofev)  Updated 12.02.2019

Imatinib

Increlex NEW 12.02.2019

Inlyta

Plumas de insulina

Interferones Actualización del 10.01.2019

Interleukin-5 Antagonists Updated 12.02.2019

Jakafi

 

Nuestro compromiso es asegurarnos de que nuestros proveedores reciban la mejor información posible y las últimas tecnología y herramientas disponibles.

Nos hemos asociado con CoverMyMeds® y SureScripts para ofrecerle una nueva manera de solicitar autorizaciones previas de farmacia a través de la implementación del programa de autorización previa electrónica (ePA).

Con la autorización previa electrónica (ePA), puede esperar lo siguiente:

  • Ahorro de tiempo
    • Menos documentación, llamadas telefónicas y comunicaciones por fax para solicitar autorizaciones previas
  • Determinaciones más rápidas
    • Reducción de tiempos de espera promedio; las resoluciones se suelen obtener en minutos
  • Servicial y seguro
    • Cumplimiento de la HIPAA a través de solicitudes presentadas por vía electrónica

¡Sin ningún costo! ¡Permítanos ayudarle a comenzar!

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Información de facturación: 

BIN: 610591

PCN: ADV

Grupo: (FAMIS) RX8836

Grupo: (CCC Plus) RX8837