Formularios de autorización previa para farmacias

Para presentar un formulario de solicitud de autorización previa de farmacia, envíe la solicitud por fax al 1-855-799-2553 e incluya toda la documentación para respaldar la revisión de necesidad médica. También puede presentar su solicitud llamando por teléfono a los siguientes números:

Medallion/FAMIS 4.0: 1-800-279-1878

CCC Plus: 1-855-652-8249

 

Formularios de autorización previa de CCC Plus y Medallion/FAMIS 4.0

Formulario de autorización previa por fax de Universal Pharmacy

 

Inhibidores del receptor de 5-HT3

Agentes tópicos para el acné

ADD-ADHD Medications Age Limit 

Afinitor-Afinitor Disperz

Ampyra

Androgenic Agents Updated 09.20.2019

Antialérgicos tópicos de vía oral

Antibióticos orales

Anticonvulsivos

Antidepressants Non-Preferred

Antihipertensivos

Arikayce New 09.20.2019

Antipsicóticos atípicos para menores de 18 años

Toxinas botulínicas

Capecitabina

Antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (Aimovig, Ajovy, Emgality)

Celecoxib

Cialis para BPH

Cimzia

Colcrys

Factores de estimulación de colonias

Medicamentos compuestos

Cosentyx

Productos para la tos y para el resfrío

Daliresp

Daraprim  Updated 10.01.2019

Suministros para la diabetes que no figuran en el formulario

Eligard-Trelstar-Vantas

Enbrel

Enstilar

Entresto

Forteo

Antibióticos gastrointestinales (GI) - Alinia, Dificid

Motilidad gastrointestinal (GI) - Amitiza, Linzess

Motilidad gastrointestinal (GI), Lotronex

Motilidad gastrointestinal (GI) - Relistor

Motilidad gastrointestinal (GI) - Viberzi

Hormona del crecimiento

Hemangeol

Hemophilia NEW 10.01.2019

Hepatitis C (excluding Mavyret and sofosbuvir/velpatasvir)

Hepatitis C - Mavyret and sofosbuvir/velpatasvir 

Agentes para angioedema hereditario

H.P. Acthar

Humira

Derivados del ácido hialurónico

Inhibidores de DPP4 hipoglucemiantes

Antagonistas del receptor de IL-5

Imatinib

Inmunoglobulinas

Inlyta

Plumas de insulina

Interferons Updated 10.01.2019

Agentes para la fibrosis pulmonar idiopática (Esbriet y Ofev)

Jakafi

 

Nuestro compromiso es asegurarnos de que nuestros proveedores reciban la mejor información posible y las últimas tecnología y herramientas disponibles.

Nos hemos asociado con CoverMyMeds® y SureScripts para ofrecerle una nueva manera de solicitar autorizaciones previas de farmacia a través de la implementación del programa de autorización previa electrónica (ePA).

Con la autorización previa electrónica (ePA), puede esperar lo siguiente:

  • Ahorro de tiempo
    • Menos documentación, llamadas telefónicas y comunicaciones por fax para solicitar autorizaciones previas
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  • Servicial y seguro
    • Cumplimiento de la HIPAA a través de solicitudes presentadas por vía electrónica

¡Sin ningún costo! ¡Permítanos ayudarle a comenzar!

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Información de facturación: 

BIN: 610591

PCN: ADV

Grupo: (FAMIS) RX8836

Grupo: (CCC Plus) RX8837