Preguntas frecuentes

Más abajo se encuentran las respuestas a las preguntas más frecuentes. Si no encuentra su pregunta o respuesta más abajo, llame a Servicios para miembros. Estamos aquí para ayudar.

Medallion/FAMIS – Servicios para miembros
1-800-279-1878 (TTY 711)
8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes

CCC Plus – Servicios para miembros
1-855-652-8249 (TTY 711)
durante las 24 horas, los 7 días de la semana

HMO SNP – Servicios para miembros
1-855-463-0933 (los usuarios de TTY debe llamar al 711)
durante las 24 horas, los 7 días de la semana

 

 

Para cambiar su PCP, llame a Servicios para miembros. Nosotros podemos ayudar. Debe hacerlo antes de visitar a su médico nuevo. Su cambio se producirá el primer día del mes. Si realiza su cambio antes del día 20 del mes, puede acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo nuevo el primer día del mes siguiente.

Los reclamos o las quejas son cuando usted llama o envía una carta a Aetna Better Health para indicarnos que no está satisfecho con alguna parte de sus beneficios, servicios o con Aetna Better Health.
 
Si usted:

  • no está de acuerdo con una decisión tomada por Aetna Better Health;
  • no está satisfecho con algún servicio recibido;
  • no está satisfecho con cualquier otra parte de Aetna Better Health o su proveedor, puede presentar un reclamo o una queja.

Puede hacer esto llamando a Servicios para miembros, o puede escribir una carta y enviarla a la siguiente dirección:
 
Aetna Better Health of Virginia
Attn: Grievances and Appeals Department
9881 Mayland Drive
Richmond, Virginia 23233
 
Al hacer esto, está presentando una queja para informarnos por qué no está de acuerdo con una decisión. Puede presentar un reclamo/una queja ante en cualquier momento después del evento sobre el cual no está a gusto. Puede presentarse ante cualquier miembro del personal de Aetna Better Health, en forma oral o por escrito.  Si necesita ayuda para llenar algún formulario o recibir ayuda con cualquier otro paso del procedimiento para presentar un reclamo/una queja, incluidos los servicios de interpretación, llame a Servicios para miembros.
 
Si llama a Servicios para miembros, tomaremos toda la información que nos brinde e investigaremos el problema.
 
Es posible que le solicitemos la siguiente información:

  • Su nombre
  • Su número de identificación de miembro de Aetna Better Health
  • Su fecha de nacimiento
  • El nombre de su proveedor
  • La fecha del servicio
  • Su dirección postal

Un reclamo o una queja deben resolverse dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que se recibe. No se lo castigará de ninguna forma por presentar un reclamo o una queja.

Información de contacto para Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia

Medallion/FAMIS: Servicios para miembros

1-800-279-1878 (TTY 711)
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

CCC Plus: Servicios para miembros

1-855-652-8249 (TTY 711)
Las 24 horas, los 7 días de la semana

Si no está conforme con nuestra respuesta a su reclamo/queja o si rechazamos alguna parte de su solicitud por un servicio de atención médica, usted o alguien con su autorización pueden presentar lo que se llama una apelación. Para presentar una apelación o solicitar asistencia para hacerlo, llame a Servicios para miembros. Usted o un representante que actúe en su nombre tiene treinta (60) días calendario después de recibir nuestra decisión sobre su reclamo/queja o nuestro rechazo de alguna parte de su solicitud por un servicio de atención médica para presentar una apelación.

Para presentar una apelación, deberá enviarnos una solicitud por escrito que incluya:

  • Su nombre
  • El nombre de su proveedor
  • La fecha del servicio
  • Su dirección postal
  • Una explicación de por qué deberíamos revertir nuestra decisión
  • Una copia de cualquier información que respalde su solicitud, como documentos, registros o información adicionales que sean relevantes para su apelación

Deberá enviar la apelación por escrito por correo a:

Aetna Better Health of Virginia
Attn: Appeals Coordinator
9881 Mayland Drive
Richmond, Virginia 23233

Si no puede presentar una apelación por escrito, usted o su representante pueden llamarnos y les solicitaremos la información indicada anteriormente y documentaremos la apelación por usted. Le informaremos que recibimos su apelación y usted podrá obtener copias de los documentos, los registros y la información sobre la apelación. Le entregaremos esta documentación de forma gratuita.
 
Un comité compuesto por personas que no estén involucradas en la decisión original revisará su apelación. Si su apelación involucra un asunto médico (clínico), el comité incluirá un profesional de atención médica cuya capacitación y experiencia lo califiquen para tomar una decisión sobre este asunto médico. Si su apelación es administrativa (no basada en un asunto médico), el comité estará compuesto por miembros de nuestro personal administrativo sénior. Si lo desea, puede participar en la reunión y dirigirse a los miembros del comité. También puede pedirle a un médico, proveedor de atención médica o representante que se reúna con el comité en su lugar. Si decide reunirse con el comité, se le proporcionará un número gratis para que llame.
 
Una apelación debe resolverse dentro de los treinta (30) días calendario desde la fecha en la que la recibimos. Si necesitamos más tiempo o mayor información para la apelación, o si desea brindar más información, usted o nosotros podemos solicitar catorce (14) días calendario adicionales para finalizar la apelación. Si necesitamos más tiempo o información para la apelación, se le enviará un aviso por escrito sobre la demora y sus razones antes del día 14. Usted tendrá el derecho de presentar una queja si no está de acuerdo con la razón de la demora en la decisión sobre la apelación. Si desea brindarnos más información con respecto a la apelación, debe solicitar la extensión antes del día 14. El plazo para tomar una decisión sobre una apelación puede extenderse por hasta 14 días más si usted o nosotros necesitamos más tiempo.
 
Apelaciones rápidas (aceleradas)

Existe un proceso de apelaciones rápidas para responder a casos en los que una demora en una decisión podría producir la muerte o lesiones graves, o en los que los pacientes con cáncer podrían sufrir dolor intenso. A esto se le llama una apelación acelerada. Usted o su representante pueden llamarnos para este tipo de apelación. Si permitimos la apelación rápida (acelerada), tomaremos una decisión tan rápidamente como su afección lo requiera, dentro de las 72 horas de la recepción inicial de la apelación para miembros de Medallion y CCC Plus y 48 horas para miembros de FAMIS.

Para apelaciones relacionadas con medicamentos con receta para pacientes con cáncer, la decisión se tomará en 24 horas o menos. Si usted desea brindarnos más información o si es de su interés, usted o nosotros podemos solicitar catorce (14) días calendario adicionales para finalizar la apelación. Si necesitamos más tiempo o información para la apelación, se le enviará un aviso por escrito sobre la demora y sus razones.
 
Nosotros no castigaremos a su médico de forma alguna por solicitar una apelación rápida ni por respaldar su solicitud de apelación rápida.
 
Si decidimos que la suya no es una apelación rápida, la trataremos como una apelación regular. Usted y su médico recibirán una llamada telefónica o una carta para informarles que seguiremos el proceso de apelación normal. Le informaremos cuáles son los plazos del proceso de apelación normal cuando lo llamemos o le enviemos la carta a usted y a su médico.
 
Proceso de audiencias imparciales del estado (Medallion/CCC Plus)

Si no está satisfecho con nuestra apelación y su apelación es sobre nuestra decisión de denegar, reducir, modificar o finalizar el pago de sus servicios de atención médica y ha agotado nuestro proceso de apelación, usted o su representante pueden solicitar una audiencia imparcial del estado si está dentro de los 120 días del aviso de la decisión de apelación que tomamos. Solo puede solicitar una audiencia imparcial del estado si se relaciona con una denegación de un servicio, una reducción en un servicio, la finalización de un servicio autorizado previamente o la no prestación de un servicio de manera oportuna. Su solicitud de Audiencia imparcial estatal debe realizarse por escrito y enviarse a la siguiente dirección:
 
Division of Appeals
Department of Medical Assistance Services (DMAS)
600 E. Broad Street, Suite 1300
Richmond, Virginia 23219
1-804-371-8488

Revisión externa (FAMIS)

Si no está satisfecho con nuestra apelación y su apelación es sobre nuestra decisión de denegar, reducir, modificar o finalizar el pago de sus servicios de atención médica y ha agotado nuestro proceso de apelación, usted o su representante pueden solicitar una revisión externa en un plazo de 30 días calendario desde que le enviamos el aviso de nuestra decisión sobre la apelación. Solo puede solicitar una revisión externa si se relaciona con una denegación de un servicio, una reducción en un servicio, la finalización de un servicio autorizado previamente o la no prestación de un servicio de manera oportuna. Deberá presentar su solicitud de revisión externa por escrito y enviarla a:

FAMIS External Review
c/o KePro
2810 N. Parham Rd.
Suite #305
Henrico, VA 23294
804-622-8900

Información de contacto para Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia

Medallion/FAMIS: Servicios para miembros

1-800-279-1878 (TTY 711)
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

CCC Plus: Servicios para miembros

1-855-652-8249 (TTY 711)
Las 24 horas, los 7 días de la semana

Si el tamaño de su familia cambia, se muda u obtiene otro seguro médico que no sea Medicaid, llame a Servicios para miembros de Aetna Better Health y a su DSS local. Puede comunicarse con Servicios para miembros de Aetna Better Health al:

Medallion/FAMIS: Servicios para miembros

1-800-279-1878 (TTY 711)
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

CCC Plus: Servicios para miembros

1-855-652-8249 (TTY 711)
Las 24 horas, los 7 días de la semana

Llame al Departamento de Servicios para miembros si:

  • Hay un miembro nuevo en su familia.
  • Alguien deja su casa familiar.
  • Se muda. Si se muda de su dirección actual, es posible que no podamos ofrecerle cobertura según el programa de Aetna Better Health, pero lo ayudaremos a continuar recibiendo servicios hasta que ya no esté inscrito. El Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health podrá decirle si su nueva dirección se encuentra en nuestra área de servicio. Comuníquese con su DSS local si se muda. Puede quedar fuera del programa de Medicaid si su correspondencia se devuelve al DSS.

Los bebés nacidos de madres inscritas en Aetna Better Health quedarán automáticamente inscritos en Aetna Better Health para el mes de nacimiento más dos meses adicionales. LLAME A SU DSS LOCAL PARA OBTENER UN NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE MEDICAID/FAMIS PLUS PARA SU BEBÉ. Esto es importante para asegurar que su bebé no tenga problemas para recibir atención. Si su bebé no cuenta con un número de Medicaid al final del tercer mes, ya no estará cubierto por Aetna Better Health o Medicaid.

FAMIS MOMS

Los bebés nacidos de mujeres que participan en el programa FAMIS MOMS quedarán automáticamente inscritos en Aetna Better Health para el mes de nacimiento más dos meses adicionales. Llame a su DSS local para obtener un número de identificación de Medicaid/FAMIS Plus para su bebé. Esto es importante para asegurar que su bebé no tenga problemas para recibir atención. Si su bebé no cuenta con un número de Medicaid/FAMIS Plus al final del tercer mes después de su nacimiento, perderá la cobertura.

Llame a Servicios para miembros para comunicárnoslo.

Medallion/FAMIS: Servicios para miembros

1-800-279-1878 (TTY 711)
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

CCC Plus: Servicios para miembros

1-855-652-8249 (TTY 711)
Las 24 horas, los 7 días de la semana

Ante la pérdida o el robo de su tarjeta, llame a Servicios para miembros de inmediato.

Medallion/FAMIS: Servicios para miembros

1-800-279-1878 (TTY 711)
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

CCC Plus: Servicios para miembros

1-855-652-8249 (TTY 711)
Las 24 horas, los 7 días de la semana